每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜廖丹    

購買團(tuán)險可用醫(yī)保個人賬戶支付，這一突破性舉措正為團(tuán)體健康保險市場注入新活力。

8月6日，國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、上海市醫(yī)療保障局等七部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》（被稱為“新18條”），其中多項針對團(tuán)險的政策亮點引發(fā)行業(yè)高度關(guān)注。

政策明確提出，推動醫(yī)保個人賬戶支持團(tuán)體健康保險發(fā)展。團(tuán)險保費(fèi)可由單位與員工共同承擔(dān)，其中個人承擔(dān)的部分，可以由醫(yī)保經(jīng)辦部門統(tǒng)一劃扣醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金；鼓勵開發(fā)覆蓋創(chuàng)新藥械費(fèi)用保障、與基本醫(yī)保同步結(jié)算的團(tuán)體健康保險產(chǎn)品。

業(yè)內(nèi)分析認(rèn)為，上?！靶?8條”允許醫(yī)保個賬支付團(tuán)險保費(fèi)，可能改變傳統(tǒng)的“企業(yè)付費(fèi)為主”模式，提升保障深度的同時也會帶來賠付壓力。特別是覆蓋創(chuàng)新藥械的產(chǎn)品，如CAR-T細(xì)胞療法單次治療費(fèi)用高達(dá)120萬元，若缺乏合理的賠付限額設(shè)計、足夠的費(fèi)率杠桿和廣泛的人群覆蓋，將面臨較大的經(jīng)營虧損風(fēng)險。

保通社獲悉，在政策支持下，業(yè)內(nèi)正整合頭部專業(yè)健康險公司力量，研發(fā)新型團(tuán)險示范性條款。市場密切關(guān)注即將面世的新型團(tuán)險產(chǎn)品形態(tài)、保險公司如何應(yīng)對逆選擇和賠付率攀升風(fēng)險，以及在團(tuán)險渠道布局上的新舉措。

政策支持：允許醫(yī)保個賬付保費(fèi)，團(tuán)險春天來了？

2023年，上海在全國率先推出《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》（也被稱為“28 條”），為商業(yè)健康保險與產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的融合奠定基礎(chǔ)。

時隔兩年，2025年8月，上海再發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》，提出五方面、18條措施，成為全國首個系統(tǒng)性構(gòu)建商業(yè)健康保險與生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新“雙向賦能”機(jī)制的政策文件。其中，多項針對團(tuán)險的支持政策尤為引人關(guān)注。

對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險管理研究中心副主任龍格對保通社表示，上?！靶?8條”關(guān)于團(tuán)險的政策，特別是“醫(yī)保個賬支付部分保費(fèi)”的突破，具有極強(qiáng)的創(chuàng)新性和前瞻性。這一舉措有望盤活存量資金、降低參保門檻、擴(kuò)大保障覆蓋范圍、激發(fā)市場活力，同時為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新提供有力支持，無疑是團(tuán)險市場發(fā)展的重大利好和新契機(jī)。

政策明確，用人單位為職工或其近親屬投保的經(jīng)備案且符合條件的團(tuán)體健康保險，保費(fèi)可以由單位與員工共同承擔(dān)，其中個人承擔(dān)部分可通過醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金支付。業(yè)內(nèi)認(rèn)為，這一機(jī)制創(chuàng)新解決了團(tuán)險支付端的核心痛點，盤活了醫(yī)保個賬的存量資金。據(jù)業(yè)內(nèi)估算，目前上海職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)余已超過2000億元。不僅如此，還將保障人群擴(kuò)展至職工近親屬，實現(xiàn)了保障范圍的幾何級擴(kuò)展。

財稅優(yōu)惠政策的強(qiáng)化，同樣為團(tuán)險市場注入強(qiáng)勁動力。針對政策中“鼓勵企業(yè)用足用好職工工資總額5%稅前扣除的企業(yè)所得稅政策”，人保健康上海分公司副總經(jīng)理顧春生在受訪時分析，這一政策直接降低了企業(yè)的投保成本，將刺激企業(yè)把團(tuán)險作為提升員工福利的重要手段，進(jìn)而擴(kuò)大團(tuán)險市場的客戶群體規(guī)模。

“一些原本因成本考量對團(tuán)險持觀望態(tài)度的中小企業(yè)，在新政支持下，極有可能加入投保行列?！彼M(jìn)一步指出，政策明確事業(yè)單位可使用財政資金購買補(bǔ)充醫(yī)療保險相關(guān)的商業(yè)健康保險，也為團(tuán)險市場帶來增量客戶群體。

瑞華健康險業(yè)務(wù)管理負(fù)責(zé)人在受訪時表示，新政策也將進(jìn)一步加劇團(tuán)險市場的分化態(tài)勢?！?strong>允許事業(yè)單位使用財政資金購買商業(yè)健康險，意味著資金實力雄厚、服務(wù)要求高的優(yōu)質(zhì)客戶進(jìn)入市場。這類客戶普遍注重服務(wù)穩(wěn)定性、理賠效率和健康管理能力，大型保險公司憑借其品牌影響力、資源整合能力和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，更容易獲得其青睞，市場集中度有望進(jìn)一步提升?！?/p>

在其看來，中小險企若要在競爭中立足，需避開同質(zhì)化競爭，聚焦細(xì)分場景和特定需求——例如針對不同行業(yè)、特定健康風(fēng)險開發(fā)定制化、專屬性強(qiáng)的團(tuán)險產(chǎn)品，通過差異化策略構(gòu)建自身優(yōu)勢，方能在市場中贏得一席之地。

市場機(jī)遇：支持覆蓋創(chuàng)新藥，新型團(tuán)險呼之欲出

保通社從業(yè)內(nèi)獲悉，目前行業(yè)正全力研發(fā)新型團(tuán)險示范性條款，這標(biāo)志著與創(chuàng)新藥發(fā)展緊密相關(guān)的新型團(tuán)險即將面市。受訪業(yè)內(nèi)人士明確指出，依據(jù)政策鼓勵方向，新型團(tuán)險設(shè)計的核心在于“緊密圍繞創(chuàng)新藥械費(fèi)用保障”。

《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》數(shù)據(jù)顯示，在當(dāng)前創(chuàng)新藥相關(guān)商保賠付中，惠民保、百萬醫(yī)療險是商業(yè)健康險里最主要的直接支付方，占比超37%；此外，高端醫(yī)療險、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險、帶病體特病特藥保險也在創(chuàng)新藥械支付領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用。

當(dāng)前，國家醫(yī)保局正牽頭制定商保創(chuàng)新藥目錄。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，該目錄落地后，應(yīng)用場景可從惠民保進(jìn)一步拓展至團(tuán)險等更多商保領(lǐng)域。宸汐健康首席醫(yī)藥官王正玨表示，隨著商保創(chuàng)新藥目錄政策的推進(jìn)，保險公司呈現(xiàn)出擴(kuò)大創(chuàng)新藥理賠池的發(fā)展趨勢，更多新增用戶及政策推動將為保險公司帶來通過合理賠償支付獲取更多業(yè)務(wù)機(jī)會的可能。

太平洋健康險董事長馬欣在近日的陸家嘴金融沙龍上表示，“新18條”允許醫(yī)保個賬在團(tuán)體健康保險中的支付，允許符合條件的事業(yè)單位用財政資金購買商業(yè)醫(yī)療保險，支持?jǐn)U大個人所得稅優(yōu)惠健康險政策的覆蓋面等，將為商業(yè)健康險籌資規(guī)模的擴(kuò)大起到重要撬動的作用。同時鼓勵將團(tuán)體健康險作為突破口，支持員工家屬共同參保，將有效發(fā)揮團(tuán)險在覆蓋既往癥、價格普惠的天然優(yōu)勢，擴(kuò)大對帶病體和“一老一少”等人群的覆蓋。

對于將創(chuàng)新藥械保障納入團(tuán)險責(zé)任的產(chǎn)品設(shè)計思路，顧春生認(rèn)為，保險公司需深入調(diào)研創(chuàng)新藥械的市場價格、使用周期、治療效果等信息，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企的合作，獲取真實有效的數(shù)據(jù)。據(jù)此合理設(shè)置保障額度、制定差異化報銷比例，以滿足患者需求、控制賠付風(fēng)險并提高資金使用效率。

他強(qiáng)調(diào)，產(chǎn)品設(shè)計中精準(zhǔn)定價需綜合風(fēng)險評估、市場需求、成本控制等因素，借助大數(shù)據(jù)、精算模型等技術(shù)，確保價格兼具競爭力與盈利可持續(xù)性；同時產(chǎn)品應(yīng)具可擴(kuò)展性與兼容性，以便隨醫(yī)療技術(shù)、市場需求及政策變化及時優(yōu)化升級。

在瑞華健康險人士看來，新型團(tuán)險還需科學(xué)厘定價格?！氨ＹM(fèi)水平需兼顧保障充足性與商業(yè)可持續(xù)性，既不能因保障過度推高定價，也不應(yīng)因價格競爭削弱保障實效。團(tuán)險本身具有營銷成本較低、但賠付率較高的特點，加之企業(yè)支付方對賠付體驗和價格敏感度較高，因此需科學(xué)厘定價格，建立與賠付經(jīng)驗動態(tài)調(diào)整的機(jī)制，平衡客戶價值與保險公司的風(fēng)險控制能力?！?/p>

該人士建議，推動建立“創(chuàng)新藥械醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺”，整合臨床試驗結(jié)果、適應(yīng)癥信息、實際診療及醫(yī)保支付數(shù)據(jù)，為產(chǎn)品設(shè)計和精準(zhǔn)定價提供支持，尤其幫助中小險企降低數(shù)據(jù)成本。

風(fēng)險挑戰(zhàn)：逆選擇、賠付率攀升

團(tuán)險在門診報銷方面通常保持較高比例，其風(fēng)險控制主要依托“大數(shù)法則”和經(jīng)驗數(shù)據(jù)分析，當(dāng)參保群體規(guī)模足夠大且構(gòu)成合理時，整體風(fēng)險處于相對可控范圍。不過，在允許員工使用醫(yī)保個人賬戶資金為自身或近親屬購買額外保障的情況下，傳統(tǒng)的精算假設(shè)將被打破。

從實踐經(jīng)驗來看，自愿投保的附加保障往往會吸引高風(fēng)險群體集中投保，例如健康狀況欠佳或有家族病史的員工。在自愿投保模式中，60歲以上高齡人群的醫(yī)療理賠頻率通常比在職員工高出3至5倍，且單次理賠金額平均增加40%，這無疑帶來了顯著的逆選擇風(fēng)險。

受訪業(yè)內(nèi)人士指出，建立動態(tài)核保機(jī)制是應(yīng)對這一風(fēng)險的有效途徑。在維持傳統(tǒng)團(tuán)險統(tǒng)一核保標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，針對近親屬保障可引入健康告知或等待期等精細(xì)化的風(fēng)控管理手段，以此平衡整體項目的盈虧狀況。

“應(yīng)堅持統(tǒng)一投保的團(tuán)體險基本模式?！痹谌鹑A健康險人士看來，團(tuán)險必須以單位作為投保主體和主要保費(fèi)承擔(dān)方，個人僅承擔(dān)部分費(fèi)用。這種安排不僅有助于提升保單規(guī)模、降低銷售成本，更能有效防范逆選擇風(fēng)險，避免個體風(fēng)險聚集，確保產(chǎn)品穩(wěn)健運(yùn)營。

對于本身賠付率就較高的團(tuán)險而言，將高值創(chuàng)新藥械保障納入其中后，賠付率進(jìn)一步攀升成為新型團(tuán)險面臨的另一大重要風(fēng)險。設(shè)置階梯式賠付機(jī)制或許是解決該問題的可行之道。顧春生認(rèn)為，可以通過設(shè)置合理的創(chuàng)新藥費(fèi)用報銷比例和限額，運(yùn)用價格杠桿平衡保障深度與可持續(xù)性，同時通過與醫(yī)保DRG相結(jié)合、與保險公司組成共保體等方式，共同承擔(dān)創(chuàng)新藥械等高值藥品的賠付責(zé)任。

在政策利好的大背景下，團(tuán)險仍需應(yīng)對政策落地過程中的諸多挑戰(zhàn)：醫(yī)保個人賬戶資金支付團(tuán)險需要高效信息共享與協(xié)同，以保障資金支付準(zhǔn)確、安全和及時；創(chuàng)新藥械保障產(chǎn)品開發(fā)受限于藥械數(shù)據(jù)獲取及更新的時效與準(zhǔn)確性，增加產(chǎn)品定價和保障范圍確定難度；事業(yè)單位財政資金購補(bǔ)充醫(yī)療險的預(yù)算、審批流程尚待明確細(xì)化。

值得關(guān)注的是，一些保險公司已展開積極行動。“政策發(fā)布后，公司迅速行動，強(qiáng)化了創(chuàng)新藥械知識、團(tuán)體健康險定制策略、長期護(hù)理險服務(wù)流程等方面的專項培訓(xùn)，讓一線銷售人員和服務(wù)人員能夠跟上形勢變化，掌握更多醫(yī)療、醫(yī)藥、護(hù)理以及康養(yǎng)等專業(yè)知識，從而更好地向客戶推廣產(chǎn)品、提供咨詢及健康服務(wù)。”一位上海保險機(jī)構(gòu)人士在受訪時如是表示。

據(jù)業(yè)內(nèi)反饋，相關(guān)保險公司正探討設(shè)立創(chuàng)新藥械推廣專項獎勵、團(tuán)體健康險業(yè)務(wù)增長激勵以及服務(wù)質(zhì)量考核獎勵，從業(yè)務(wù)拓展、服務(wù)水平提升等多個維度激發(fā)員工積極性。

封面圖片來源：圖片來源：每經(jīng)記者 孔澤思 攝